XS
SM
MD
LG
XL
Согласие на обработку персональных данных

Согласие на обработку персональных данных

 

Я, ____________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

зарегистрированный(-ая) по адресу _______________________________________________________________________  паспорт серия _____ № __________, выдан ____________, ___________________________________________________

                                                                                                    (дата)                                                    (кем выдан)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие обществу с ограниченной ответственностью «Лонглайф» (ООО «Лонглайф»), расположенному по адресу: 394036, Воронежская область, г. Воронеж, ул. Сакко и Ванцетти, д. 78А , кв. 201, (далее по тексту – Оператор), на обработку (любое  действие  (операцию)  или  совокупность  действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или  без  использования таких средств  с  персональными  данными,  включая  сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации в отношении следующих персональных данных, необходимых и желаемых (требуемых) для оказания мне медицинских услуг:

 фамилия, имя, отчество; место и дата рождения (год, месяц, число); возраст; пол; адрес регистрации и/или места жительства; место работы (учебы), профессия, должность; данные документа, удостоверяющего личность (паспорта и/или свидетельства о рождении/усыновлении /удочерении/ или иного документа удостоверяющего личность); данные страхового полиса ОМС (ДМС) (при наличии); номер контактного телефона, адрес электронной почты или сведения о других способах связи; сведения о состоянии здоровья; иные сведения, включающие персональные данные, предусмотренные условиями договора оказания медицинских услуг.

Я даю согласие на использование моих персональных данных в целях оказания мне медицинских услуг в рамках исполнения договора оказания медицинских услуг (в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и в целях оказания медицинских услуг, включая при этом обработку сведений в информационной системе с применением средств автоматизации; получение информационного обеспечения о деталях оказываемых услуг (в том числе временных) и предоставление информации о товарах и услугах, которые могут представлять интерес для Заказчика/Потребителя, через средства связи /смс-сообщения, электронная почта/; участие в проводимых исследованиях, в том числе для контроля качества предоставленных услуг; для передачи результатов оказания медицинских услуг (в том числе анализов) по каналам связи, включая передачу на адрес электронной почты, согласно условиям договора оказания платных медицинских услуг).

Оператор вправе поручить обработку моих персональных данных иным третьим лицам только при наличии отдельного письменного согласия за исключением случаев, предусмотренных нормами действующего законодательства, включая условия заключенного между мною и ООО «Лонглайф» договора оказания платных медицинских услуг.

Оператор гарантирует, что обработка моих личных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован(-а), что Оператор будет обрабатывать мои персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки. Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения медицинских документов согласно нормам законодательства Российской федерации. Данное согласие действует до достижения целей обработки моих персональных данных, установленных действующим законодательством Российской Федерации. Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению. В случае отзыва согласия на обработку персональных данных, Оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных». Вместе с тем, Оператор не обязан прекращать обработку персональных данных ранее периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанных мне медицинских услуг.

В случае если Оператор в рамках оказания мне медицинских услуг действует в рамках своих обязательств по работе в системе ОМС (по договору ДМС), он имеет право во исполнение своих обязательств по работе в системе ОМС (по договору ДМС) на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховыми медицинскими организациями, органами власти и организациями, осуществляющими контроль качества оказания мне медицинских услуг, при условии, что обработка будет осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

Подписывая настоящее согласие, я подтверждаю, что все указанные данные верны. В том числе я подтверждаю, что указанная контактная информация (сведения о способах связи) является верной и актуальной (в частности, адрес регистрации, адрес электронной почты, номер телефона).

При этом я беру на себя полную ответственность за указание мною некорректных/ неверных/ неактуальных/ нарушающих действующее законодательство данных.

 

 

________________ _____________________ ____________________________

                                                (дата)                                     (подпись)                                                             (расшифровка)

скачать PDF